# 送达回证(协助香港特别行政区送达文书用)

来源: https://www.court.gov.cn/susongyangshi/xiangqing/585.html
分类: 其他类
模板ID: 585

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××××人民法院

	送达回证

	 

	 (送达法院院印)

	 

	
		
			
				
					
						送达法院案号
					

				
				
					
						(××××)……港请送……号
					

				
			
			
				
					
						香港特别行政区高等法院委托书编号
					

				
				
					
						 
					

				
			
			
				
					
						香港特别行政区审理法院及案号案由
					

				
				
					
						香港特别行政区××法院“××诉讼××××年第……号×××诉×××案件”
					

				
			
			
				
					
						送达文书名称和件数
					

				
				
					
						(1.……，×件； 
					

					
						2.……，×件；
					

					
						……)
					

				
			
			
				
					
						受送达人
					

				
				
					
						 
					

				
			
			
				
					
						指定送达地址
					

				
				
					
						 
					

				
			
			
				
					
						实际送达地址
					

				
				
					
						□同上址。
					

					
						□改送地址(如未注明即同上址)：
					

				
			
			
				
					
						受送达人
					

					
						签名或盖章
					

				
				
					
						                          
					

					
						                             年　月　日 
					

				
			
			
				
					
						代收人
					

				
				
					
						签名或盖章：
					

					
						代收理由(注明与受送达人的关系)：
					

					
						                            年　月　日
					

				
			
			
				
					
						 妨碍送达的原因、
					

					
						拒收事由和日期
					

				
				
					
						 (注明妨碍或者拒收事由的发生日期) 
					

				
			
			
				
					
						送达人
					

					
						签名或盖章
					

				
				
					
						                              
					

					
						                            年　月　日 
					

				
			
			
				
					
						备　注
					

				
				
					
						1.  高级人民法院《协助香港特别行政区送达文书函》文号：(××××)……港请送……号
					

					
						2.  其他：