# 送达回证(协助台湾地区送达文书用)

来源: https://www.court.gov.cn/susongyangshi/xiangqing/624.html
分类: 其他类
模板ID: 624

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海峡两岸共同打击犯罪及司法互助协议

	送达回证

	 

	 (送达法院院印)

	 

	
		
			
				
					
						送达法院案号
					

				
				
					
						(××××)×台请送××号
					

					
						 
					

				
			
			
				
					
						台湾地区请求书编号
					

				
				
					
						 
					

					
						 
					

				
			
			
				
					
						台湾地区审理法院
					

					
						及案号案由
					

				
				
					
						台湾××××法院“××年度××字第××号××××事件”×××诉×××案(“××年度××字第××号×××××一案”) 
					

					
						 
					

				
			
			
				
					
						送达文书名称和件数
					

				
				
					
						(1.……，×件；
					

					
						2.……，×件；
					

					
						……)
					

					
						 
					

				
			
			
				
					
						受送达人
					

				
				
					
						 
					

					
						 
					

				
			
			
				
					
						指定送达地址
					

				
				
					
						 
					

					
						 
					

				
			
			
				
					
						实际送达地址
					

				
				
					
						□同上址。
					

					
						□改送地址(如未注明即同上址)：
					

					
						 
					

				
			
			
				
					
						受送达人签名或盖章
					

				
				
					
						 
					

					
						年　月　日　　 
					

				
			
			
				
					
						代收人签名或盖章
					

					
						及代收理由
					

				
				
					
						签名或盖章：
					

					
						代收理由(请注明与受送达人的关系)：
					

					
						 
					

					
						年　月　日　
					

				
			
			
				
					
						未成功送达原因
					

				
				
					
						 
					

				
			
			
				
					
						送达人签名或盖章
					

				
				
				
				
					
						高级人民法院
					

					
						联络人签名或盖章
					

				
				
					
						 
					

				
			
			
				
					
						备　注
					

				
				
					
						1.高级人民法院《协助台湾地区送达文书函》文号：
					

					
						 (××××)……法助台请(送)字第……号。
					

					
						2.其他：