# 21. 医疗过错的认定与赔偿

## 一、医疗过错责任的基本原则

### （一）过错责任原则的适用

根据《民法典》第一千二百一十八条，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。这一规定确立了医疗损害责任的基本原则——过错责任原则。患者作为原告，需要对医疗机构的过错承担举证责任，证明医疗机构或其医务人员存在诊疗过错、造成了损害后果，且过错与损害之间存在因果关系。

需要注意的是，医疗过错的认定具有较强的专业性，人民法院在审理此类案件时，通常需要借助医疗损害鉴定来查明事实。鉴定意见是法院认定医疗过错的重要依据，但不是唯一依据。法院应当结合病历资料、诊疗规范、证人证言等证据，对鉴定意见进行审查判断。

### （二）推定过错的特殊情形

《民法典》第一千二百二十二条规定了推定医疗机构有过错的三种情形：**违反法律、行政法规、规章等有关诊疗规范的规定；隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料**。在这三种情形下，患者无需直接举证证明医疗机构的过错，法院可以推定医疗机构存在过错。

推定过错本质上是一种举证责任倒置，由医疗机构证明自己不存在过错。如果医疗机构能够举证证明其诊疗行为符合诊疗规范、不存在过错，则推翻推定；反之，则推定过错成立。需要强调的是，推定过错并不意味着医疗机构必然承担赔偿责任，医疗机构仍可举证证明其过错与患者损害之间不存在因果关系，从而部分或全部免除赔偿责任。

## 二、医疗过错的认定标准

### （一）诊疗行为是否符合规范

根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条，对医疗机构或者其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定。人民法院在认定过错时，可以综合考虑以下因素：患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员的技术能力等。

诊疗规范是认定医疗过错的核心标准。常见的诊疗规范包括：临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药品使用说明、医疗器械使用说明、手术操作规程等。如果医务人员的诊疗行为违反了上述规范，通常可以认定存在过错。但需要注意的是，诊疗规范并非绝对标准，在患者病情紧急或特殊情况下，医务人员可能需要在规范与患者利益之间进行权衡，此时应当结合具体情境判断是否存在过错。

### （二）告知说明义务的履行

医务人员在诊疗活动中负有告知说明义务，应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意。《民法典》第一千二百一十九条明确规定，未尽到告知说明义务造，成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。

告知说明义务的履行标准包括：**告知内容的完整性、告知时间的及时性、告知方式的适当性、患者理解的确认**等。如果医务人员未履行告知说明义务，或者告知内容不充分、不准确，导致患者无法作出正确的医疗决策，由此造成的损害应由医疗机构承担赔偿责任。

### （三）病历资料的规范管理

病历资料是认定医疗过错的重要证据。医疗机构应当建立健全病历管理制度，规范病历的书写、保管、复印、复制等行为。根据《医疗纠纷预防和处理条例》，医疗机构及其医务人员应当规范书写病历，确保病历真实、完整、及时。隐匿、伪造、篡改、销毁病历资料的行为，不仅可能承担行政责任，严重的还可能承担刑事责任。

## 三、医疗损害赔偿的范围

### （一）人身损害赔偿项目

根据《民法典》第一千一百七十九条和第一千一百八十三条，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费、营养费、住院伙食补助费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。被侵权人或者其近亲属还可以请求精神损害赔偿。

医疗损害赔偿的具体项目包括：**医疗费**（按照患者实际发生的医疗费用计算，需要有正式票据）、**护理费**（根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定）、**交通费**（根据患者及其必要的陪护人员因就医或转院治疗实际发生的费用计算）、**住院伙食补助费**（参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准确定）、**营养费**（根据受害人的伤残情况参照医疗机构的意见确定）、**误工费**（根据受害人的误工时间和收入状况确定）、**残疾赔偿金**或**死亡赔偿金**（根据受害人丧失劳动能力程度或者死亡后果，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准计算）、**丧葬费**（按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算）、**精神损害抚慰金**（根据侵权人的过错程度、侵权行为的后果、侵权人的获利情况、侵权人承担责任的经济能力、受诉法院所在地平均生活水平等因素确定）。

### （二）医疗过错的司法认定标准

关于医疗过错损害后果的计算，在患者生存期缩短的特殊情况下，司法实践中出现了不同的计算方式：一是按“生存期缩短年数×人均可支配收入”计算；二是按“人均可支配收入×年限”计算；三是通过鉴定确定丧失的生存年限后再行计算。最高人民法院公报案例显示，法院倾向于综合考虑患者原发疾病、医疗机构过错程度、损害后果等因素，合理确定赔偿数额。

## 四、典型案例分析

### 案例一：推定过错责任纠纷案

**案情摘要**：患者因病在某医院就诊后死亡。审理中，医院未能提供完整的病历资料以证明其不存在过错，且其诊疗行为未严格按照诊疗规范进行。法院认为，医疗机构未能提供证据证明其没有过错，且诊疗行为存在不规范之处，依法推定医院对患者的损害具有过错，应当承担相应的赔偿责任。

**裁判要旨**：根据《民法典》第一千二百二十二条的规定，医疗机构隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，或者遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料的，可以推定医疗机构有过错。医疗机构应当规范病历管理，确保病历资料的真实、完整。

### 案例二：手术操作不当致患者损害赔偿案

**案情摘要**：患者因骨折入院手术治疗，术后出现神经损伤症状。经鉴定，医务人员在手术操作过程中未尽到合理注意义务，操作不当导致患者神经损伤。法院认为，医务人员的诊疗行为存在过错，该过错与患者损害之间存在因果关系，判令医疗机构承担赔偿责任。

**裁判要旨**：医务人员在诊疗活动中应当遵守诊疗规范，尽到合理注意义务。手术操作不当造成患者损害的，应当承担相应的赔偿责任。医疗损害鉴定意见是认定过错和因果关系的重要依据。

### 案例三：未尽告知说明义务赔偿案

**案情摘要**：患者因病情需要接受手术治疗，术前医务人员未充分告知患者手术风险及替代医疗方案，患者术后出现并发症。法院认为，医务人员未尽到充分的告知说明义务，剥夺了患者的知情选择权，判令医疗机构承担相应的赔偿责任。

**裁判要旨**：医务人员的告知说明义务是保障患者知情选择权的重要制度。未尽告知说明义务导致患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。告知说明的内容应当包括：病情诊断、拟采取的医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等。

## 五、法律适用要点总结

**第一，过错责任原则是医疗损害责任的基本原则**。患者请求医疗机构承担赔偿责任的，应当举证证明医疗机构存在过错、造成了损害后果、过错与损害之间存在因果关系。举证能力的不足可能影响患者的胜诉权。

**第二，病历资料是认定医疗过错的关键证据**。医疗机构应当规范病历的书写、保管行为，确保病历资料的真实、完整。隐匿、伪造、篡改、销毁病历资料的，可能被推定存在过错。

**第三，医疗损害鉴定在实践中具有重要作用**。由于医疗行为具有较强的专业性，人民法院通常需要借助医疗损害鉴定来查明诊疗行为是否存在过错、过错与损害之间是否存在因果关系。鉴定意见应当经过质证程序，结合其他证据进行审查判断。

**第四，赔偿范围应当依法确定**。医疗损害赔偿包括医疗费、护理费、交通费、营养费、住院伙食补助费、误工费、残疾赔偿金或死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等项目。具体数额应当根据患者的实际损失和法律规定计算。

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**参考法条**：
- 《中华人民共和国民法典》第一千一百七十九条、第一千一百八十三条、第一千二百一十八条、第一千一百一十九条、第一千二百二十二条
- 《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条

**参考来源**：
1. 北京双鹏律师事务所《医疗过错致生存期缩短损害赔偿的司法认定》
2. 最高人民法院《医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》
3. 南阳市中级人民法院《医疗损害赔偿纠纷的冲突与解决》
4. 最高人民检察院《民法典与百姓生活系列》
5. 最高人民法院公报案例（医疗过错推定案例）